Гломерулонефрит

Переглянути сторінку українською

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата. Различают первичный гломерулонефрит, развивающийся через 1 — 3 недели после воздействия инфекционных и неинфекционных факторов, и вторичный гломерулонефрит, возникающий на фоне различных болезней (системная красная волчанка и др.). Острый гломерулонефрит характеризуется гипертонией, отеками и мочевым синдромом (основные признаки), появляющиеся внезапно через 1 — 3 недели после воздействия различных факторов.

В развитии гломерулонефрита, являющегося полиэтиологическим заболеванием, ведущая роль принадлежит стрептококковой инфекции. Нефротоксичными свойствами обладает бетагемолитический стрептококк группы А, его типы 12,4,25,49.
У большинства больных (у 85 — 95% случаев) динамика клинических признаков острого гломерулонефрита характеризуется цикличностью и укладывается в 3 основных периода:

1) развернутые клинические проявления — начальный период;
2) обратное развитие симптомов
3) полная клинико-лабораторная ремиссия, при сохранении которой более 5 лиг можно говорить о выздоровлении больного. С нециклических или неблагоприятным течением острого гломерулонефрита возможны переход в хроническую форму и легальный исход заболевания от различных осложнений, которые чаще наблюдаются в первом периоде.

Симптомы. В начальном периоде у многих больных появляются одутловатость лица, бледность кожных покровов, уменьшается диурез до олигурии (менее 200 — 300 мл. / Сутки), моча становится мутной, нередко — цвета «мясных помоев», артериальное давление умеренно повышено ( 130/80 — 150/90 мм рт. ст.). Иногда отмечаются неопределенные боли в животе и в поясничной области, ухудшается самочувствие больных и аппетит, появляются головные боли, рвота. В последующие 5 — 7 дней могут увеличиваться периферические отеки, иногда возникают полостные отеки (асцит, гидроторакс), сохраняется или несколько нарастает гипертония при отсутствии изменений со стороны глазного дна. Для гипертонии при гломерулонефрите характерно небольшое пульсовое давление. В этот период гематурия может достигать макрогематурия, протеинурия колеблется в пределах 0,5 — 3 гр. / Сутки, у некоторых больных отмечается небольшая кратковременная (3 — 5 дней) лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры в моче. Нередко наблюдается ускоренная СОЭ, в ряде случаев — небольшая анемия, лейкоцитоз и эозинофилия.
В этот период функция почек сохранена или незначительно нарушена, олигурия сопровождается высокой относительной плотностью мочи (до 1030). Может наблюдаться нерезко выраженное ограничение клубочковой фильтрации (эндогенного креатинина снижается до 50 — 60 мл / мин.) Функции осмотического концентрирования, экскреции водородных ионов и максимальной реабсорбции глюкозы. У некоторых больных отмечается небольшое повышение остаточного азота в крови.
При благоприятном или циклическом течении обычно к концу 2 — 3-й начинается в первую очередь гипертонии и отеков, гематурии и протеинурии.
Восстановление функций почек и ликвидация мочевого синдрома иногда затягивается до 3 — 6 месяцев. При сохранении отдельных симптомов дольше 6месяцев имело затяжном течении острого гломерулонефирта, более одного года — о переходе в хроническую форму заболевания.

В начальном периоде острый гломерулонефрит может проявиться:
1) острым нефротическим синдромом (отеки, гипертония, гематурия и протеинурия);
2) изолированным мочевым синдромом (гематурия и протеинурия без гипертонии и отеков);
3) нефротическим синдромом (отеки, протеинурия выше 2,5 — 3,0 гр. / Сутки, гиперхолестеринемия, диспротеинемия). В начальном периоде возможны эклампсия и острая сердечная недостаточность на фоне гипертонии, а также острая почечная недостаточность.

Диагностика. Диагноз острого гломерулонефрита обосновывается внезапным началом болезни после воздействия инфекционных и неинфекционных факторов, а также наличием основных признаков болезни: отеков, гипертонии и мочевого синдрома.

Гломерулонефрит хронический является исходом острого гломерулонефрита. В соответствии с характером клинических проявлений выделяются 3 основные его формы.

1. Нефротический, при которой наблюдаются отеки, протеинурия более 2,5 г в сутки, гиперхолестеринемия, гипо-и диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), мочевой осадок обычно без изменений, функции почек сохранены, артериальное давление нормальное. Эта форма хронического гломерулонефрита встречается преимущественно в дошкольном возрасте, имеет рецидивирующее течение, ее прогноз значительно улучшается при применении кортикостероидных и цитотоксических препаратов (выздоровление в 60 — 80% случаев).

2. Смешанная форма гломерулонефрита, характеризующаяся нефритическим синдромом в сочетании с гематурией, иногда с лейкоцитурии, гипертензией. У этих больных рано развивается ограничение клубочковой фильтрации и функции почек с осмотического концентрирования, анемия. Отмечается резистентность к иммунодепрессивной терапии, обнадеживающие результаты при сочетании с антикоагулянтами (гепарин, фенилин по 5000 ЕД, увеличивая дозу под контролем протромбинового комплекса) и антиагрегатними (курантил, метиндол) препаратами, назначенными на 3 — 6 месяцев.

3. Гематурический форма проявляется только мочевым синдромом в виде гематурии (от микрогематурии к макрогематурия), которая может сочетаться с небольшой протеинурией (до 1 г / сут). Функции почек сохранены. Отеки отсутствуют, артериальное давление нормальное. Прогноз для жизни благоприятный. В 20% случаев может быть получена полная ремиссия от современных методов лечения.
Указанные клинические варианты хронического гломерулонефрита обычно формируются к концу первого года от начала острого гломерулонефрита приего неблагоприятном исходе, каждый из них имеет особенности в прогнозе и в эффективности лечения. Выздоровление характеризуется сохранением полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет и более, чаще наблюдается при нефротической форме хронического гломерулонефрита.

Гломерулонефрит подострый или быстро прогрессирующий отличается злокачественным течением и характеризуется ранним развитием олигоанурии, наличием гипертонии, отеков, значительной протеинурии и гематурии, быстрым снижением клубочковой фильтрации с соответствующим нарастанием гиперазотемии. У этих больных чаще повышенное артериальное давление. Развитию этой формы нередко предшествует стрептококковая или вирусная инфекция. В генезе подострого гломерулонефрита могут иметь значение аутоиммунные механизмы. Летальный исход наблюдается через 3 — 18 месяцев от начала болезни. В последние годы сделаны попытки использования антикоагулянтов в комплексной терапии этих больных, иммунодепрессивные препараты не оказывают должного эффекта.

Лечение. Лечение острого гломерулонефрита и хронической формы ломерулонефрита комплексное и включает:
1) соответствующий режим физической нагрузки, постельный режим в активной стадии болезни (2 — 3 недели) и ее ограничения в период ремиссии;

2) диетотерапию с исключением облигатных аллергенов, поваренной соли, включение продуктов с большим содержанием калия для предупреждения гипокалиемии, развивающейся при кортикостероидной терапии;

3) симптоматическую лекарственную терапию с включением диуретиков, гипотензивных и других препаратов;

4) активные методы с помощью препаратов, действие которых направлено отдельные звенья иммунных реакций, ведущих к повреждению клубочков почек с помощью антибактериальных препаратов (пенициллин, оксациллин, мегициллин, ампиокс по 250 — 500тыс. ЕД. 4 — 6 раз в день внутримышечно и др.) втечение2 — 3 недель подавляется антигенный компонент (стрептококковый и др.), иммунодепрессивные средства (преднизолон в среднем по 20мг./сутки, при необходимости доводя эту дозу до 60 мг / сут; цитостатики и антиметаболиты) подавляют выработку антител, антикоагулянтные и антиагрегатние препараты (гепарин, гепальпан, ментинзол, дипиридамол и др.) ингибируют комплементарную систему, препятствуют агрегации тромбоцитов. Салуретики назначают на 5 — 7 дней, увеличивая длительность и дозу при резислентности отеков к бессолевой диете. Дозы: гипотиазид 25мг. до200 мг. И выше в зависимости от эффекта и тяжести заболевания; фуросемид (лазикс) — 40 — 80 мг; урегит (этакриновая кислота) — 25 — 50мг; альдактон (верошпирон) — 25 — 50 мг в сутки.

В связи с различной локализацией действия диуретиков в нефрона можно использовать их в различной комбинации: гипотиазид — фуросемид и др. гипотензивные средства (резерпин, начиная с 0,1 мг в сутки, допегит, начиная с 0,12 мг в день и др.) применяют при отсутствии эффекта от бессолевой диеты или если этот эффект недостаточен.

Профилактика. Профилактика острого гломерулонефрита состоит в раннем закаливание, полноценное и своевременном лечении кокковая и вирусных инфекций, рациональный образ жизни.