Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – інфекційно-алергічне захворювання нирок з переважним ураженням клубочкового апарату. Розрізняють первинний гломерулонефрит, що розвивається через 1 – 3 тижні після впливу інфекційних та неінфекційних факторів, і вторинний гломерулонефрит, що виникає на тлі різних хвороб (системний червоний вовчак та ін.) Гострий гломерулонефрит характеризується гіпертонією, набряками і сечовим синдромом (основні ознаки), що з’являються раптово через 1 – 3 тижні після впливу різних факторів.

У розвитку гломерулонефриту, що є поліетіологічним захворюванням, провідна роль належить стрептококової інфекції. Нефротоксичними властивостями володіє бетагемолітіческій стрептокок групи А, його типи 12,4,25,49.
У більшості хворих (у 85 – 95% випадків) динаміка клінічних ознак гострого гломерулонефриту характеризується циклічністю й укладається в 3 основних періоди:

1) розгорнуті клінічні прояви – початковий період;
2) зворотний розвиток симптомів
3) повна клініко-лабораторна ремісія, при збереженні якої понад 5 ліг можна говорити про одужання хворого. З нециклічних або несприятливим перебігом гострого гломерулонефриту можливі перехід в хронічну форму і легальний результат захворювання від різних ускладнень, які частіше спостерігаються в першому періоді.

Симптоми. У початковому періоді у багатьох хворих з’являються одутлість особи, блідість шкірних покривів, зменшується діурез до олігурії (менше 200 – 300 мол. / добу), сеча стає каламутною, нерідко – кольору «м’ясних помиїв», артеріальний тиск помірно підвищений (130/80 — 150/90 мм рт. ст.). Іноді відзначаються невизначені болі в животі і в поперекової області, погіршується самопочуття хворих і апетит, з’являються головний біль, блювота. У наступні 5 – 7 днів можуть збільшуватися периферичні набряки, іноді виникають порожнинні набряки (асцит, гідроторакс), зберігається чи кілька наростає гіпертонія при відсутності змін з боку очного дна. Для гіпертонії при гломерулонефриті характерно невелике пульсовий тиск. У цей період гематурія може досягати макрогематурія, протеїнурія коливається в межах 0,5 – 3 гр. / добу, у деяких хворих відзначається невелика короткочасна (3 – 5 днів) лейкоцитурия, еритроцитарні циліндри в сечі. Нерідко спостерігається прискорена ШОЕ, в ряді випадків – невелика анемія, лейкоцитоз і еозинофілія.
У цей період функція нирок збережена або незначно порушена, олігурія супроводжується високою відносною щільністю сечі (до 1030). Може спостерігатися нерізке виражене обмеження клубочкової фільтрації (ендогенного креатиніну знижується до 50 – 60 мл / хв.), Функції осмотичного концентрування, екскреції водневих іонів і максимальної реабсорбції глюкози. У деяких хворих відзначається невелике підвищення залишкового азоту в крові.
При сприятливому або циклічному перебігу зазвичай до кінця 2 – 3-й починається в першу чергу гіпертонії й набряків, гематурії і протеїнурії.
Відновлення функцій нирок і ліквідація сечового синдрому інколи затягується до 3 – 6 місяців. При збереженні окремих симптомів довше 6месяцев можна говорити про затяжному перебігу гострого гломерулонефірта, більше одного року – про перехід в хронічну форму захворювання.

У початковому періоді гострий гломерулонефрит може проявитися:
1) гострим нефротичним синдромом (набряки, гіпертонія, гематурія і протеїнурія);
2) ізольованим сечовим синдромом (гематурія і протеїнурія без гіпертонії і набряків);
3) нефротичним синдромом (набряки, протеїнурія вище 2,5 – 3,0 гр. / добу, гіперхолестеринемія, диспротеінемія). У початковому періоді можливі еклампсія і гостра серцева недостатність на фоні гіпертонії, а також гостра ниркова недостатність.

Діагностика. Діагноз гострого гломерулонефриту обгрунтовується раптовим початком хвороби після впливу інфекційних та неінфекційних факторів, а також наявністю основних ознак хвороби: набряків, гіпертонії і сечового синдрому.

Гломерулонефрит хронічний є результатом гострого гломерулонефриту. У відповідності з характером клінічних проявів виділяються 3 основні його форми.

1. Нефротичний, при якій спостерігаються набряки, протеїнурія понад 2,5 г на добу, гіперхолестеринемія, гіпо-і диспротеінемія (гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія), сечовий осад звичайно без змін, функції нирок збережені, артеріальний тиск нормальний. Ця форма хронічного гломерулонефриту зустрічається переважно в дошкільному віці, має рецидивуючий перебіг, її прогноз значно покращується при застосуванні кортикостероїдних і цитотоксичних препаратів (одужання в 60 – 80% випадків).

2. Змішана форма гломерулонефриту, що характеризується нефрітіческім синдромом в поєднанні з гематурією, іноді з лейкоцитурією, гіпертензією. У цих хворих рано розвивається обмеження клубочкової фільтрації і функції нирок з осмотичного концентрування, анемія. Відзначається резистентність до імунодепресивної терапії, обнадійливі результати при поєднанні з антикоагулянтами (гепарин, фенилин по 5000 ЕД, збільшуючи дозу під контролем протромбінового комплексу) і антіагрегатнимі (курантил, метиндол) препаратами, призначеними на 3 – 6 місяців.

3. Гематуричний форма виявляється тільки сечовим синдромом у вигляді гематурії (від мікрогематурії до макрогематурія), яка може поєднуватися з невеликою протеинурией (до 1 г / добу). Функції нирок збережені. Набряки відсутні, артеріальний тиск нормальний. Прогноз для життя сприятливий. У 20% випадків може бути отримана повна ремісія від сучасних методів лікування.
Зазначені клінічні варіанти хронічного гломерулонефриту звичайно формуються до кінця першого року від початку гострого гломерулонефриту пріего несприятливому результаті, кожен з них має особливості в прогнозі і в ефективності лікування. Видужання характеризується збереженням повної клініко-лабораторної ремісії протягом 5 років і більше, частіше спостерігається при нефротической формі хронічного гломерулонефриту.

Гломерулонефрит підгострий або швидко прогресуючий відрізняється злоякісним перебігом і характеризується раннім розвитком олігоануріі, наявністю гіпертонії, набряків, значної протеїнурії і гематурії, швидким зниженням клубочкової фільтрації з відповідним наростанням гіперазотемії. У цих хворих найчастіше підвищений артеріальний тиск. Розвитку цієї форми нерідко передує стрептококова або вірусна інфекція. У генезі підгострого гломерулонефриту можуть мати значення аутоімунні механізми. Летальний результат спостерігається через 3 – 18 місяців від початку хвороби. В останні роки зроблені спроби використання антикоагулянтів в комплексній терапії цих хворих, імунодепресивні препарати не надають належного ефекту.

Лікування. Лікування гострого гломерулонефриту і хронічної форми ломерулонефріта комплексне і включає:
1) відповідний режим фізичного навантаження, постільний режим в активній стадії хвороби (2 – 3 тижні) та її обмеження в період ремісії;

2) дієтотерапію з виключенням облігатних алергенів, кухонної солі, включення продуктів з великим вмістом калію для попередження гіпокаліємії, що розвивається при кортикостероидной терапії;

3) симптоматичну лікарську терапію з включенням діуретиків, гіпотензивних та інших препаратів;

4) активні методи за допомогою препаратів, дія яких спрямована окремі ланки імунних реакцій, що ведуть до пошкодження клубочків нирок за допомогою антибактеріальних препаратів (пеніцилін, оксацилін, мегіціллін, ампіокс по 250 – 500тис. ЕД. 4 – 6 разів на день внутрішньом’язово та ін ) втеченіе2 – 3 тижнів пригнічується антигенний компонент (стрептококовий тощо), імунодепресивні засоби (преднізолон в середньому по 20мг./суткі, при необхідності доводячи цю дозу до 60 мг / добу; цитостатики і антиметаболіти) пригнічують вироблення антитіл, антикоагулянтні і антіагрегатние препарати (гепарин, гепальпан, ментінзол, дипіридамол та ін) інгібують комплементарних систему, перешкоджають агрегації тромбоцитів. Салуретики призначають на 5 – 7 днів, збільшуючи тривалість і дозу при резіслентності набряків до безсольової дієті. Дози: гипотиазид 25мг. до200 мг. І вище в залежності від ефекту та тяжкості захворювання; фуросемід (лазикс) – 40 – 80 мг; Урегіт (етакринова кислота) – 25 – 50мг; альдактон (верошпирон) – 25 – 50 мг на добу.

У зв’язку з різною локалізацією дії діуретиків в нефрона можна використовувати їх у різній комбінації: гипотиазид – фуросемід та ін Гіпотензивні засоби (резерпін, починаючи з 0,1 мг на добу, допегит, починаючи з 0,12 мг на день і ін) застосовують при відсутності ефекту від безсольової дієти або якщо цей ефект недостатній.

Профілактика. Профілактика гострого гломерулонефриту полягає в ранньому загартовування, повноцінне і своєчасному лікуванні кокова і вірусних інфекцій, раціональний спосіб життя.