Аритмии
Аритмии (нарушение ритма сердца) - группа заболеваний, связанных с нарушениями частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Аритмии могут возникав при самых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы органического происхождения, но могут быть проявлением и метаболических нарушений, психовегетативных синдромов, в том числе неврозов сердца, нейроциркуляторная дистония, дисгормональных кардиопатий. Наиболее часто встречаются следующие нарушения ритма: 1) синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, сокращения, выскакивают, синдром слабости синусового узла (нарушение функции автоматии сердца);
2) эксграсистолия, пароксизмальная тахикардия (нарушение функции возбудимости сердца);
3) трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция (мерцание) желудочков (нарушение функции возбудимости и проводимости сердца).
Общие симптомы. Клинически проявления тех или иных аритмий, ощущаемые больными субъективно, во многом схожи. При аритмиях, сопровождающихся учащением сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальные тахикардии), возникают выраженная слабость, иногда обморочное состояние, потливость, головокружение, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца. Пароксизмальные тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно, толчком в области сердца, что отчетливо ощущается больными. При осмотре выявляется то или иное нарушение сердечного ритма, фиксируются низкие цифры артериального давления.
При развитии экстрасисголиы больные жалуются на перебои в работе сердца, слабость, одышку, боль в области сердца, головокружение. При аускультации выявляется экстрасисюлическая аритмия, Но точный диагноз вида аритмии, клиническая оценка частоты сердечных сокращений могут быть определены только при снятии электрокардиограммы у больного.
Лечение. При заболеваниях, осложнившихся аритмией, связанных с органическим поражением сердца, обязательно проводится лечение основного сердечно-сосудистого заболевания, что может значительно уменьшить проявление аритмии даже без применения этиотропных антиаритмических препаратов. Так, поезд ишемической болезни сердца с аритмией обязательно должны входить антиангинальные средства по показаниям: адреноблокирующее для беты препараты, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпрев-ращаюшего фермента. При проявлениях сердечной недостаточности назначаются препараты, купируют данное состояние. В лечении также должны учитываться показатели липидного обмена и при необходимости осуществляться коррекция липидов лекарственными средствами.
Синусовая тахикардия
Симптомы. Характеризуется учащением сердечных сокращений до 90 - 100 и более в минуту, возникает вследствие усиления влияния на сердце симпатической нервной системы или ослабление парасимпатической. Причины: физическая работа, психоэмоциональное возбуждение, повышение температуры окружающей среды, повышение температуры тела; инфекционные заболевания, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз); неврозы; абстинентный синдром, медикаментозная действие (атропин). Субьективно тахикардия проявляется сердцебиением.
Диагностика. На ЭКГ предсердные зубцы и желудочковые комплексы характеризуются нормальной формой и последовательностью. Однако зубец Р часто накладывается на зубец Т или может сливаться с ним.
Лечение. Лечение синусовой тахикардии направлено на лечение основного заболевания. При неврозах показана седативная терапия (валериана, транквилизаторы). При лечении синусовой тахикардии - без явлений сердечной недостаточности - бетадреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум), которые уменьшают потребление кислорода миокардом, понижают ритм и возбудимость нервно-мышечного аппарата миокарда. С явлениями сердечной недостаточности при тахикардии оправдано назначение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид).
Синусовая брадикардия
Симптомы. Характеризуется урежением числа сердечных сокращений до 50 - 40 в минуту. Происходит замедление выработки импульсов синусовым узлом. Причины: угнетение деятельности синусового узла, рефлекторное возбуждение вагусной иннервации, угнетение симпатической нервной системы. Нередко синусовая брадикардия встречается у здоровых, физически тренированных людей.
Диагностика. На электрокардиограмме при синусовой бради-кардии зубцы и комплексы нормальной формы и нормальной последовательности, отмечается удлинение диастолы. Клинически синусовая брадикардия отличается от полной атриовентрикулярной блокады, брадикардией, сопровождающееся, тем, что больной нормально переносит физическую на1рузку (оказывается учащением пульса).
Лечение. Синусовая брадикардия у практически здоровых людей лечения не требует. В остальных случаях лечение направлено на устранение причины, вызывающей брадикардию, и лечение основного заболевания.
Синусовая аритмия
Симптомы. Характеризуется неправильным чередованием неодинаковых промежутков между отдельными сокращениями сердца. Наблюдается чередование периодов учащения и замедления работы сердца. Обычно синусовая аритмия связана с актом дыхания; при вдохе число сердечных сокращений увеличивается, при выдохе - - (дыхательная аритмия), Она чаще встречается в детском и юношеском возрасте и связана с лабильностью нервной системы. Лечение данная аритмия не требует. Выраженная синусовая аритмия в сочетании с брадикардией часто встречается при неврозах.
Диагностика. На ЭКГ синусовая аритмия проявляется то удлинением, то укорочением между сердечными сокращениями RR, интервал PQ нормальный. Иногда водителем ритма являегся а1риовенгрикулирный узел. На ЭКГ огмечается неизмененный KOMПлекс QRS и отрицательный зубец Р в ряде отведений. Он может располагаться впереди комплекса QRS, наслаиваться на него или на интервал ST. Диагноз устанавливается на основании ЭКГ, лечение зависит от основного заболевания, вызвавшего идиовентрикулярный ритм.
Экстрасистолия
Симптомы. Экстрасистола - это преждевременное сокращение сердца или некоторых его отделов, вызванное импульсом, который возникает на разных уровнях вне нормального места его появления. В зависимости от этого выделяют предсердные, атрио-вентрикулярный и желудочковые экстрасистолы. Ексграсистолы MOiyi наблюдаться при нарушении нервной регуляции сердца, рефлекторных действиях, под влиянием нарушения обмена веществ в сердечной мышце, при миокардите, пороках, кардиосклерозе, вследствие коронарной недостаточности. Екарасистолы бывают одиночные и групповые. Иногда может возникать ряд непрерывных экстрасистол, что приводит к нападению иароксизмальной тахикардии. Если импульс исходит из различных участков сердечной мышцы, эксграсистолы называются политопная. Возникновение экстрасистолии может быть связано с интоксикацией наперстянкой.
Одиночные экстрасистолы не оказывают влияния на кровообращение. Групповые могут вызвать серьезные нарушения кровообращения.
Диагностика. На ЭКГ для всех экстрасистол характерна преждевременность (интервал между нормальным сокращением и экстрасистолой меньше нормального интервала RR) и наличие компенсаторной паузы. При предсердных экстрасистолах комплекс QRS не изменен, немного меняется зубец Р, укорачивается интервал Р-q, компенсаторная пауза может отсутствовать или быть незначительной. При алриовентрикулярных экстрасистолах комплекс QRS не изменяется, зубец Р становится отрицательным и зависит от места возникновения импульса: если импульс возникает из верхней части узла, зубец Р расположен перед комплексом QRS, а из средней части - наслаивается на QRS, из нижней части - находи гея позади QRS. Компенсаторная пауза несколько более длиттельная, чем при предсердных экстрасистолах. При желудочковых экстрасистолах комплекс QRS изменен но форме и амплитуде, возникает его расширение, зубец Р исчезает. Компенсаторная пауза - самая большая.
Лечение. Лечение экстрасистол зависит от основного заболевания.
При вегетососудистьгх расстройствах лечения, как правило, не проводят, иногда назначаютседативные средства. Эффективные бета-адрено-блокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол). Хорошее действие оказывают изоптин, кордарон. При экстрасистолах органического происхождения назначают хлорид калия, панангин. В исключительных случаях прибегают к противоаритмических средств, таких, как новокаинамид, аймалин. Политопные экстрасистолы, возникающие из-за интоксикации наперстянкой, могут привести к фибрилляции желудочков и требуют немедленной отмены препарата. Применяют для лечения лидокаин, индерал, препараты калия. Для снятия интоксикации, связанной с кумуляцией сердечных гликозидов, применяют унитилол, назначают калийсберегающие диуретики (верошпирон).
Пароксизмальная тахикардия
Симптомы. Проявляется нарушением ритма, при котором внезапно возникает приступ резкого учащения сердечных сокращений и так же внезапно заканчивается. При нападении число сердечных сокращений достигает 160 - 240 ударов в минуту. Продолжительность приступа может составлять от нескольких минут до нескольких часов и даже до нескольких дней. При изменении положения тела больного частота пульса обычно не меняется.
При пальпации пульса и аускультации выявляется частый правильный ритм. Субъективно больным ощущается сильное сердцебиение и стеснение в груди. Пульс становится слабым, нитевидным. Стирается разница между систолическим и диастолой. При аускультации Ттон приобретает хлопая характера (из-за недостаточного наполнения желудочков), Итон ослаблен. Систолическое падает, а диастолическое - несколько повышается. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, нередко появляется тошнота и рвота. Если приступ заканчивается, то больным ощущается общая слабость, сонливость, отмечается усиленное выделение светлой мочи. При длительном приступе возникает недостаточность кровообращения. Нападение параксизмальндатахикардиы могут сопровождаться значительным расстройством кровообращения.
Диагностика. Во время нападения на ЭКГ регистрируется длинный ряд следующих одна задругой экстрасистол. По месту происхождения импульсов различают синусовую, предсердную, атриовентрикулярную (узловую) и желудочковую формы параксизмальной тахикардии. При предсердной форме желудочковый комплекс нормальный, изменен зубец Р. В случаях атриовентрикулярной параксизмальной тахикардии зубец Р становится отрицательным. Желудочковый комплекс не изменен. В некоторых случаях, когда зубец Р наслаивается на зубцы Т предшествующего комплекса QRS, разграничить предсердную, атриовентрикулярную и синусовую формы параксизмальной тахикардии невозможно, говорят о суправентрикулярной форму. Синусовая форма встречается редко, учащение ритма до 130 - 160 в минуту, на ЭКГ зубец Р (или желудочковый комплекс) не изменен. При желудочковой форме регистрируются резко расширены, деформированы и нередко увеличены комплексы.
Лечение. У части больных приступы параксизмальной тахикардии прекращаются спонтанно. Во время приступа важно успокоить больного, уложить его. Спокойная обстановка, естественный или медикаментозный сон способствуют купированию приступа. Если нападение связано с интоксикацией наперстянкой или слабостью синусового узла, больного следует немедленно госпитализировать. В остальных случаях показан массаж каротидного синуса справа и слева по 15 - 20 с, нажатие на глазные яблоки и брюшной пресс. В начале приступа назначают бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан, анаприлин) - 40 - 60 мг, веропамил - 2 - 4 мл 0,25% раствора или новокаинамид - 5 - 10 мл 10%-ного раствора. Вводят препараты медленно, под контролем артериального давления и пульса.
При желудочковой тахикардии больного госпитализируют, назначают противоаритмические средства (лидокаин 80 мг) под контролем ЭКГ и артериального давления, повторяя введение по 50 мг через каждые 10 минут до общей дозы 200 - 300 мг. Если приступ возник при инфаркте миокарда и состояние больного ухудшается, то используют электроимпульсную терапию. После нападения проводят противорецидивное лечение (используют новокаинамид, лидокаин и др.. Течение нескольких дней и более длительно).
Aтриовертикулярная блокада
Симптомы. Нарушение передачи возбуждения от предсердий к желудочкам, включая предсердно-желудочковый пучок. Различают частичную (неполную) и полную атриовентрикулярную блокаду. Неполная блокада имеет три степени. При атриовентрикулярной блокаде I степени проведения импульса от предсердия до желудочков несколько замедленное и выражается удлинением интервала PQ до 0,21 с и более, все предсердные импульсы достигают желудочков. Диагностирована она может быть только по ЭКГ.
Диагностика. При неполной атриовентрикулярной блокаде II степени часть импульсов не переходит с предсердия на желудочки. На ЭКГ выражается удлинением интервала PQ от комплекса к комплексу, и в дальнейшем желудочковый комплекс на ЭКГ выпадает. После долгой паузы способность атриовентрикулярного узла восстанавливается и предсердный желудочковый интервал становится нормальным или несколько удлиненным. Происходит повторение сердечных циклов с постепенным нарастанием интервала PQ между выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова - Венкебаха).
Степень неполной атриовекгрикулярной блокады характеризуется периодическим выпадением сокращения желудочков при нормальном предсердно-желудочковом интервале. С предсердия в желудочки поступает лишь каждый второй, третий или четвертый импульс. На ЭКГ регистрируется периодическое выпадение желудочковых комплексов с возникновением пауз после некоторых зубцов Р. Интервалы PQ обычно не удлинены.
При полной атриовентрикулярной блокаде ни один импульс не доходит от предсердия до желудочков. Это приводит к тому, что предсердия, получив импульс из синусового узла, сокращается в его ритме, а желудочки получают импульс из пучка Гиса или одной из его ножек и сокращаются с меньшей частотой. Есть закономерной связи между предсердными зубцами и желудочковыми комплексами.
Полная блокада клинически определяется выраженной брадикардией, не изменяется после физической нагрузки. Аускультативно выслушивается характерный клинический признак - «пушечный тон» (совпадение систолы желудочков с сокращениями предсердий). Замедление ритмов желудочков может доходить до 30 и менее ударов в минуту и проявляться внезапной потерей сознания (приступы Морганьи - Адамса - Стокса), сердечной недостаточностью, склонной к прогрессу.
Лечение. Лечение атриовентрикулярных блокад сводится к лечению основного заболевания (миокардита, инфаркта), что иногда приводит к купирования блокады. Отменяют медикаментозную терапию, которая приводит к нарушению предсердно-желудочковой проводимости (бета-адреноблокат оры, наперстянка, препараты калия). При тяжелых атриовентрикулярных блокадах, сопровождающихся сердечной недостаточностью, синдромом Морганьи - Адамса - Стокса, и при неполной и полной продольной блокаде применяют электрокардиостимуляции.
Внутрижелудочковые блокады (ножек пучка Гиса)
Симитомы. При внутрижелудочковой блокаде происходят нарушения проводимости в ножках пучка Гиса и их разветвлениях.
Диагностика. Для диагностики этой блокады используют грудные отведения. Блокада правой ножки может наблюдаться у здоровых людей. Также может формироваться при перефузке и увеличении правого желудочка, при митральном стенозе, пороках сердца, выраженном ожирении с нарушением газообмена. Все внутрижелудочковой нарушения проводимости могут быть следствием склеротических, воспалительных, ишемических изменений. Блокада, вызванная органическими поражениями (нарушение коронарного кровообращения, инфаркт, хроническая коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь, пороки сердца), носит устойчивый характер.
Лечение. Лекарственное лечение нарушения внутрижелудочковой проводимости малоэффективно. Большее значение имеет лечение основного заболевания. Если нарушение внутрижелудочковой проводимости сопровождается приступами Морганьи - Адамса - Стокса, показана электрокардиостимуляция или электроимпульсная терапия.
Мерцание предсердий
Симптомы. При этом виде аритмии отмечается нарушение функции возбудимости и проводимости. Как правило, мерцательная аритмия возникает при тяжелых заболеваниях сердца (митральный порок, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, атеросклероз коронарных артерий, кардиосклероз, инфаркт миокарда, ревматический миокардит, тиреотоксикоз).
Диагностика. При мерцании предсердий предсердная мускулатура не сокращается, как единое целое. На электрокардиограмме при мерцании предсердий зубец Р отсутствует. Изоэлектрическая линия неровная в связи с наслоением многочисленных волн Р, интервал RR в пределах одного отведения различен вследствие аритмической сокращения желудочков. Может возникнуть пароксизмальная форма мерцательной аритмии. При тахисистолической форме мерцания предсердий отмечается резкое укорочение диастолы. Наполнения желудочков настолько мало, что сокращение не сопровождается пульсовой волной. Определяется дефицит пульса, частота пульса меньше числа сердечных сокращений. Развивается тяжелая недостаточность сердца.
Лечение. Лечение зависит от основного заболевания и его обострения (борьба с миокардитом, компенсация тиреотоксикоза, оперативное устранение пороков). При стойком мерцании предсердий восстанавливают синусовый ритм противоаритмическими препаратами или электроимпульсовой терапией. Показана экстренная госпитализация.
Трепетание и фибрилляция желудочков
Симптомы. Характеризуется нескоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон желудочков и несовместимо с жизнью нарушением ритма. Оказывается шоком с картиной клинической смерти: потеря сознания, артериальное давление падает до 0, исчезает пульс, аускультативно тоны сердца не выслушиваются. Без соответствующих реанимационных мероприятий наступает биологическая смерть.
Диагностика. На ЭКГ отмечаются резко расширенные комплексы QRS, переходящие один в другой без заметных интервалов между ними (диастола отсутствует). Впоследствии электрическая активность сердца исчезает, регистрируется прямая линия (асистолия сердца).
Трепетание и фибрилляция желудочков может привести к смерти при любом тяжелом заболевании сердца (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелые хронические заболевания сердца, а также наркоз, передозировка антиаритмических средств, электрошок, тяжелые метаболические нарушения).
Лечение. Лечение может быть эффективным, если оно производится немедленно, в течение 3 - 5 мин. Приступают к реанимационным мероприятиям в полном объеме: массаж сердца, искусственное дыхание (необходима избыточная оксигинация), электроимпульсная терапия. Для повышения эффекта электрической дефибрилляции внутрисердечно или внутривенно вводят 0,5 - 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мм 10%-ного раствора хлорида кальция. Капельно вводят гидрокарбонат натрия. Если волны мерцания становятся мелкими, прогноз неблагоприятный (дефибрилляция неэффективна). В случае восстановления ритма с помощью вышеперечисленных средств, необходимо лечить основное заболевание. Профилактически назначают лидокаин и препараты калия. Рецидивы возникновения трепетания и мерцания желудочков достаточное часты и опасны.
Профилактика. Профилактика возникновения сердечных аритмий заключается в своевременном и полноценном лечении кардиальной патологии, а также эндокринных и дисметаболических изменений, способных приводить к нарушениям сердечного ритма.
Відгуки та коментарі